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营口市城镇基本医疗保险门诊 规定病种暂行管理办法 第一章 总则 第一条 为进一步加强我市门诊规定病种管理，确保医保基金的合理使用及安全，根据《营口市城镇职工基本医疗保险管理办法》（营政发[2011]4号）、《营口市城镇居民基本医疗保险实施方案》（营政发[2008]8号）文件精神，结合我市实际制定本管理办法。 第二条 门诊规定病种是指由城镇基本医疗保险统筹基金支付的部分门诊治疗费用的病种。 第三条 本办法适用于市级统筹区域内所有参加城镇基本医疗保险人员（简称参保人员）的规定病种管理。 第二章 病种分类 第四条 门诊规定病种分为Ⅰ类病种和Ⅱ类病种。 （一） Ⅰ类病种 高血压Ⅲ期（重度），糖尿病，冠心病（包括心肌梗死或心绞痛），脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞），肝硬化，甲状腺功能亢进，慢性肾脏病，类风湿性关节炎，风湿性心脏病，支气管哮喘，肺结核，慢性病毒性乙型肝炎，精神疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症）。 （二） Ⅱ类病种 恶性肿瘤，尿毒症透析治疗，器官移植抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，帕金森氏病，重症肌无力，硬皮病，骨髓增生异常综合症，骨髓增生性疾病（骨髓增殖病），白塞氏病，干燥综合症，慢性丙型肝炎（抗病毒治疗），血友病。 第三章 待遇标准 第五条 Ⅰ类病种职工基本医疗保险年度补助标准:高血压Ⅲ期（重度）3000元，糖尿病Ⅰ型5000元、Ⅱ型3000元，冠心病（包括心肌梗死或心绞痛）2500元，脑血管疾病（脑出血、脑血栓、脑栓塞）2500元，肝硬化5000元，甲状腺功能亢进2000元，类风湿性关节炎2500元，慢性肾脏病2500元，风湿性心脏病2000元，支气管哮喘2500元，肺结核2000元，慢性病毒性乙型肝炎2500元，精神疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症）4500元。 第六条 Ⅱ类病种职工基本医疗保险年度补助标准:恶性肿瘤支持治疗4200元，尿毒症血液透析治疗56400+7200元（三级医院定额）、52800+7200元（其它医院定额），尿毒症腹膜透析治疗54000+7200元，器官移植抗排异治疗第一年66000元、第二年及以后48000元 (医院定额)，再生障碍性贫血4200元，系统性红斑狼疮4200元，帕金森氏病4200元，重症肌无力4200元，硬皮病4200元，骨髓增生异常综合症4200元，骨髓增生性疾病（骨髓增殖病）4200元，白塞氏病4200元，干燥综合症4200元，慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）36000元，血友病12000元。 恶性肿瘤住院放化疗的，按照同一放化疗周期住院结算办法结算。恶性肿瘤门诊相关药物治疗的，在职人员由统筹基金支付80%，退休人员由统筹基金支付85%。恶性肿瘤发病满5年，无复发的取消Ⅱ类病种待遇。 尿毒症腹膜透析患者同时进行尿毒症血液透析的按尿毒症血液透析标准结算。 慢性丙型肝炎患者必须经门诊规范治疗半年以后，方可申报Ⅱ类病种门诊待遇，待遇享受期为一年，且终身只享受一次。 血友病、再生障碍性贫血等输血住院治疗（单纯住院输血治疗无其它治疗项目的）一年支付一次起付标准。 超出统筹基金支付限额部分由大额商业保险依据相关规定支付。 第七条 城镇居民基本医疗保险门诊规定病种补助标准为城镇职工基本医疗保险门诊规定病种补助标准的80%。 第八条 在一个年度内，Ⅰ类病种起付标准500元（精神疾病、肺结核、慢性病毒性乙型肝炎不设起付标准）。超过起付标准以上的医药费用，符合Ⅰ类病种用药范围的，城镇职工基本医疗保险个人负担比例为15%；城镇居民基本医疗保险个人负担比例为30%。 第九条 在一个年度内，Ⅱ类病种城镇职工医保起付标准500元，城镇居民医保起付标准400元。超过起付标准以上的医药费用，符合Ⅱ类病种用药范围的，城镇职工医保在职个人负担比例为20%，退休个人负担比例为15%；城镇居民医保个人负担比例为25%。 第十条 门诊规定Ⅱ类病种和门诊规定Ⅰ类病种冠心病行心脏支架手术和心脏搭桥手术患者，补助标准按申报时间（以受理日期为准）确定，第一季度申报的，享受全年补助标准，第二季度申报的，享受三个季度补助标准，第三季度申报的，享受二个季度补助标准，第四季度申报的，享受一个季度补助标准，下一个自然年度重新享受全年补助标准。 第十一条 门诊规定Ⅰ类病种只享受一种规定病种补助。门诊规定Ⅱ类病种可享受多种规定病种补助。门诊规定Ⅰ类病种与门诊规定Ⅱ类病种可同时享受。 第四章 管理与结算 第十二条 门诊规定病种实行定点就医、购药管理。 享受门诊规定Ⅰ类病种补助人员，必须在门诊规定Ⅰ类病 种的定点医院、药店就医购药。 享受门诊规定Ⅱ类病种补助人员，原则上选择一个门诊规定Ⅱ类病种定点医院就医购药。年度内不得更改。每年一月份医疗保险经办机构办理更改手续。 享受门诊规定病种的异地安置参保人员需选择一个定点的异地安置医院、药店就医购药。 第十三条 享受门诊规定Ⅰ类病种传染性疾病和精神疾病补助参保人员，需选择传染病专科医院和精神疾病专科医院为门诊规定Ⅰ类病种定点医院就医购药；同时享受门诊规定Ⅱ类病种的，可另选择一个门诊规定Ⅱ类病种的定点医院就医购药。 第十四条 享受门诊规定病种补助的参保人员与门诊规定病种定点医院、药店发生的门诊治疗、用药的费用，属于城镇基本医疗保险统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与定点医院、药店结算，结算年度为自然年度。 第十五条 享受门诊规定病种的异地安置参保人员，在门诊规定病种定点医院发生的门诊治疗和用药费用，于次年第一季度持社会保障卡、费用收据、明细及处方到医疗保险经办机构结算。 第十六条 门诊规定病种定点医疗机构和定点零售药店，必须经人力资源和社会保障行政部门批准，并与医疗保险经办机构签订服务协议。 第十七条 门诊规定病种定点医疗机构和定点零售药店，要严格执行药品管理规定和城镇基本医疗保险政策。要合理检查，合理治疗，合理用药；销售处方药时，严格执行处方药与非处方药分类管理办法的相关规定。不允许用城镇基本医疗保险统筹基金支付非门诊规定病种的门诊治疗、用药费用。 第十八条 享受门诊规定病种参保人员统筹区域内转移时，各级人力资源和社会保障行政部门办理接续门诊规定病种手续，享受补助标准连续结算。 第十九条 门诊规定病种实行动态管理。各级人力资源和社会保障行政部门定期对以往年度的享受门诊规定病种补助的参保人员进行复查。对复查不合格的取消享受门诊规定病种补助。 第五章 鉴定程序 第二十条 门诊规定Ⅰ类病种实行每年一次办理制度。患有门诊规定Ⅰ类病种的参保人员（包括异地安置），在规定时间内到人力资源和社会保障行政部门指定场所进行申报。 第二十一条 申报门诊规定Ⅰ类病种，需提交患者本人上一年度以前有确诊意义的住院病历（病历原件或加盖医院红色病案专用章的复印件），本人的医保证原件，社会保障卡、身份证复印件，由本人或家属填写《城镇基本医疗保险门诊规定病种申请表》。外市的住院病历必须是二级以上医疗机构提供的住院病历。 第二十二条 人力资源和社会保障行政部门按照《营口市城镇基本医疗保险门诊规定Ⅰ类病种认定标准》组织鉴定。各县（市）区自行组织鉴定，鉴定工作方案需报市人力资源和社会保障行政部门批准备案。 第二十三条 鉴定合格后，由人力资源和社会保障行政部门核发《营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，次年1月起开始享受相关待遇。 第二十四条 患有门诊规定Ⅰ类病种冠心病行心脏支架手术和心脏搭桥手术的随时办理。需提供本人的医保证原件，社会保障卡、身份证复印件及有确诊意义的住院病历资料。医疗保险经办机构受理初审，经人力资源和社会保障行政部门审批合格后，核发《 营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，开始享受相关待遇。 第二十五条 门诊规定Ⅱ类病种随时办理。需提供本人的医保证原件，医保卡、身份证复印件，及有确诊意义的二级以上医院住院病历资料。医疗保险经办机构受理初审，经人力资源和社会保障行政部门审批合格后，核发《营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，开始享受相关待遇。 第六章 罚则 第二十六条 享受门诊规定病种补助的参保人员要严格遵守门诊规定病种有关规定。对弄虚作假取得门诊规定病种补助的参保人员，经查实后，取消其享受门诊规定病种补助，并追回已支付的门诊规定病种补助的费用，同时依据社会保险法处以当事人2-5倍罚款；对违规就医、用药的，经查实后，取消其享受门诊规定病种补助，并追回已支付的门诊规定病种补助的费用，3年内不允许参加门诊规定病种申报。 第二十七条 医疗保险经办机构要严格按照医疗保险服务协议规定，对门诊规定病种定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，并将检查结果纳入定点考核内容。对违规的定点医疗机构和定点零售药店，医疗保险经办机构予以通报批评；对情节严重的，人力资源和社会保障行政部门将取消其门诊规定病种定点资格。 第七章 附则 第二十八条 人力资源和社会保障行政部门根据城镇基本医疗保险统筹基金运行、治疗技术变化和疾病的治愈等情况，适时会同有关部门对门诊规定病种的范围、认定标准、支付范围、支付比例、定点资格等进行调整。 第二十九条 本办法自2016年7月1日起施行。凡以前与此文不相符的规定按本办法执行。门诊规定病种认定标准另行制定。 第三十条 本办法由营口市人力资源和社会保障局负责解释。
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